“性别？” “还用问吗？” ——-颜建华

By thechicagochinesenews on August 27, 2024

很多事，似乎都懂的，都明白的，不用问的。但若真一问，似乎就不知道答案是什么了。

譬如，“几点了？”

“11点44分。”

若再问：“什么是时间？”

这下就不知道怎么回答了：可以往高处拨，从历史、哲学、宇宙、量子的角度，滔滔不绝时，也是雾水三千，晕人头；当然，也可老老实实回一句：“这个，我不知道。” 或拉高声调如秋日陌上林子里的风 “这说起来…话就长了。”

不少人都知道霍金写了《时间简史》，有40多种语言版本，卖了数千万册。听说，看完了的，没几人。

这里要讨论的，有点类似，虽没那么复杂，影响却很“深远”。影响什么？空括号里，可随意填，如今天的心情，明日的福分，天赋的权利，人类的尊严、乃至国家的荣誉；当然，最基本的：兜里的银子。

那就是性与性别，sex and gender。

我是跑马拉松的，跑波士顿马拉松（波马）是跑马人很高的荣誉。因为进波马，要靠硬碰硬的成绩，不像其他大赛，如伦马、纽马等，抽签、拉赞助也可能进得去。2023年的跑马成绩决定跑者能否跑2024年的波马。波马按年龄性别拉一根线，比方我，必须在3小时50分跑完26.2迈才有跑波马的资格，俗称BQ。我的训练就是冲着BQ的。但即使BQ了，还不一定能去波士顿实地跑，因为过线的、BQ的人太多了，场地有限。2024年波马实地跑的标准是要比BQ时间少5分29秒；即我必须在3小时44分31秒跑完才能去波士顿实地跑。我只少跑了4分56秒，差33秒，就与波马赛道失之交臂。这可是我中断16年10个月18天后，经过一年3个月19天287次训练，2324.36英里(3740.69公里)练跑，一次心脏手术后的努力！心疼不？你说呢？

吹这么多干吗？只是因为如果我能这样…这样…，我那成绩，也是能去波士顿跑马的。

因为，在男性、女性外，还有一个“NON-BINARY ”性别选项。“NON-BINARY” BQ的时间是4小时20分，比我“男”性组要少 30分钟。天啦，是30分钟，不是30秒。要把自己的马拉松成绩在高位提高30分钟，去问问跑马人，会有多难。但申报时，只需要鼠标轻轻一点，还没人看见。

我选了没有？没有！我看到了选项没有，我看到了。为什么不轻轻一点，而后可对人大夸自己跑过波马了？是因我心中还有点觉得那样的话似乎对他人不“fair”。如果，去波士顿跑，我就能得到多少多少钱，或为某某组织、某某国家带来多大多大的荣誉或市场，我还会不选？不知道，多半，会选“NON-BINARY ”。因我，是一个普通人，就是我不选，也会有很大压力不得不选。你若说，你明明不是，为什么要以“NON-BINARY ”参赛，对真正的NON-BINARY也不公允。我多半会说你说的，“distressing，demoralising，embarrassing，draining and hurtful”. 你不仅污辱了我，也污辱了所有“NON-BINARY ”，污辱了人类的尊严，更污辱了我深爱的我代表的国家，尽管那国家可能还不是生我养我给我护照的国家。

你说这不Fair，说我是骗子。朋友，“公平”与“公正”，“真实”与“骗局”，都看你的参照系，是不？Let’s don’t go down this road，这路的尽头无异是“既当婊子又立牌坊”。

听说过这届奥运会两位女拳击冠军，阿尔及利亚的凯莉芙和来自台湾的林郁婷，有人怀疑她们是生物男，不应参加女子组比赛吗？

是男人还是女人，这还不好区分？有官员说““We have two boxers who were born as women，who have been raised as women，who have a passport as a woman，and who have competed for many years as women.” 出生时是女性，作为女性抚养，护照上也是女性，多年来一直以女性身份参赛，这些足以能证明一个人是女的吗？

是不是开始觉得有点复杂了？是不是听到风又吹过林子，“这说起来…话就长了”?

还是讲讲我自己经历的一件事。

我和同事坐火车上班十五年多，从Union station到学校的2.5迈多是走路，“强制”地每天5迈的走路，说实在，不苦，反是乐的。原因之一是不仅省了去健身房，风景还独好：见过无数的人与事。其中，这件事，很特别。

我们大概在Erie与Michigan的街角处注意到一个走在我们前面的人。时是晚秋，芝加哥的晚秋，很冷了。黑色的大衣裹着高大的身躯，腰却有花色丝带束着，手里还提着一个花色的购物袋。头发长，但未过肩，偶尔能看到白皙的颈子。人高，腰细，肩宽，臀也宽。那走路的姿势，不是我熟悉的。我和同事，一位女同事，几乎同时想着，这是男还是女。初看几眼，拿不定啊。于是我们俩以比较恒定、安全的距离走在那人的后面，反正，这是去车站的路；边走，边察着。同事是搞内分泌的，我搞生殖医学的。我们和那位，约走了四个街区，我们还是拿不定。待那人岔路走远后，我们相对大笑。笑两个功夫过硬的临床医学博士，定不了一个人的性别。

也许会说，我俩是冒牌货。这，还真不是。若是在诊室，分分钟钟，我们就能下结论。问题难在，那人有层层衣服裏着，我们又不能做检查，哪怕走到那人前面回过头来看看面相都没有。我们觉得，那样不礼貌，不尊重人；每个人都有选择的自由，我们打心眼里尊重这种难得的自由。

严格地说，性别有很多的层次。我们在这街上看到的，属于社会性别。进了诊室，体检能查到的，是生物学性别，包括乳房、内外生殖器。睾丸和卵巢是男、女的性腺，是性激素的主要来源，又分别产生精子和卵子，故称性腺性别。内外生殖器和第二性征常称为表型性别(phenotypic sex) ，对应于基因型性别 (genotypic sex) 。基因型性别基本上等同于染色体性别，男性为46，XY，女：46 XX。这是说，人的体细胞共有46条染色体，分成23对，其中有一对叫性染色体。染色体的构成(profile)又称核型。男性的性染色体一条是妈妈给的X，另一条是父亲给的Y染色体。女性则是两条X染色体，父母各给一条X 。而个体自己主观上觉得、认定的性别是心理性别（很重要啊！）。

通常情况下，染色体性别、性腺性别、生物学性别、心理性别和社会性别是彼此一致的。即男性染色体核型为46 XY，有睾丸、附睾、输精管、射精管、精囊腺、前列腺、阴茎和阴囊，男性第二性征有喉结、男性体型等，自己也认定自己为男性。女性染色体核型为46 XX，有卵巢、输卵管、子宫、阴道、阴蒂和大小阴唇。女性第二性征有乳房发育、特有体型和阴毛分布等，心理上也接受、认定自己是女性。

心理性别与其他性别的不一致者为跨性别(transgender)，如确切知道自己具有男性内外生殖器却认定自己是女性的为跨性别女 (transgender female)，确切知道自己拥有女性内外生殖器却认定自己是男性的，称为跨性别男(transgender male)。同性恋的染色体性别、性腺性别、生物学性别、心理性别也是彼此一致的，只不过是喜欢或者爱上与自己性别相同的人罢了。譬如，男同性恋爱上男性，自己还是认定自己是男人；女性同性恋爱上女性，但知道自己就生物学性别和心理性别而言，还是女性。

染色体性别和生物学性别的不一致而导致性别的混乱虽因特定疾病而引起，但因诊断条件和医疗以外的各种因素的影响，易引起重大社会事件。体育史上的争议多是女性项目因有生物男“混”在其中。为什么，大部分是因为生物男出生时外生殖器模棱两可而被认定是女性，按女性抚养。外生殖器模棱两可的概率大约是每2000到 4500人中有一个。模棱两可到什么程度，谷歌一下Prader Scale 或Quigley scale 就可有些概念。也有外阴是正常女性、有女性乳房发育，只是阴道浅短无子宫、无输卵管、无卵巢，却有躲在腹腔或阴部皮下的睾丸的男性。原因是染色体、性腺和内外生殖器在胚胎发育中虽是一环套一环，但每一环节都可脱节、出问题。

精卵结合后最初的胚胎是可以向男性或女性发展的。到底向哪个性别发展取决于Y染色体的存在。Y染色体上有一个性别决定区（SRY) 基因，在该基因在精卵结合后第六周指导一种称为“睾丸决定因子” （TDF）的蛋白的合成, 驱使原始性腺分化成睾丸。没有SRY基因，原始性腺再分化成卵巢。原始性腺向睾丸或卵巢的分化也不全是SRY一个基因的功劳，还有很多其他基因的参与，但SRY起着决定性作用，没有SRY基因，是不可能有睾丸的形成的。因此，染色体性别决定了性腺性别。

睾丸的形成始于精卵结合后第六周。后产生两种至关重要的物质：雄激素和抗缪勒氏激素。胚胎体内有两套并行的“管子”结构，分别称为午非氏管（Wolffian duct）和缪勒氏管(（Müllerian duct）。午非氏管形成男性的附睾、输精管、射精管和精囊，缪勒氏管形成女性的输卵管、子宫和阴道上三分之二。睾丸产生的雄激素和抗缪勒氏激素使午非氏管发育，而缪勒氏后退化，形成男性内生殖器。而没有雄激素和抗缪勒氏激素时，缪勒氏管发育，午非氏管退化，形成女性内生殖器。

外生殖器的发育主要取决于雄激素睾丸酮在5-α还原酶作用下转化而成的二氢睾丸酮的作用。如下图所示，原始态的生殖结节（Genital tubercle），尿道褶皱(Urethral fold)，尿道沟(Urethral groove)和生殖隆起(Genital swelling)在二氢睾丸酮的作用下分别发育成阴茎头、海洋绵体，阴茎体和阴囊；若无睾丸酮和二氢睾丸酮，则分别发育成女性阴蒂、小阴唇、大阴唇(下图)。

图解: Flück CE，Güran T. Ambiguous Genitalia in the Newborn. [Updated 2023 Nov 13]. In: Feingold KR，Anawalt B，Blackman MR，et al.，editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com，Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279168/ 外生殖器的分化：外生殖器的发育始于一个具有双潜能的结构，包括生殖结节、尿道褶、尿道沟和生殖隆起。在典型的46，XY个体中，来自睾丸的雄激素分泌会触发尿道褶的融合，使尿道管闭合。这个过程与生殖隆起的细胞一起形成了阴茎体。生殖隆起在中线处融合，形成阴囊，而生殖结节扩展形成阴茎头。女性外生殖器的发育则由于缺乏睾酮而得以实现，并且独立于卵巢的内分泌活动。尿道褶和生殖隆起保持分离，形成小阴唇和大阴唇。生殖结节则形成阴蒂。

染色体上的基因表达、性腺形成、激素分泌、内外生殖器的发育均有严格的时间(胚胎发育不同的时间节点上)、空间(不同细胞)和量效关系。正常情况下，XRY基因在Y染色体上，但在极个别情况，SRY基因可由Y染色体跑到X染色体上去，导致Y染色体缺失SRY基因，或SRY基因突变、部分或全部丧失功能使得46 XY核型，即染色体性别是男性的个体朝女性发育,无卵巢，但有输卵管、子宫、阴道、女性外阴,临时上称为Swyer syndrome。其发病率有报道是二万分之一，也有报道是八万分之一。本来没有SRY基因的X染色体因获得SRY基因使核型46 XX、染色体性别为女性的患者向男性发育，临床上称为XX男性综合征( XX male syndrome),发病率为两万到两万四千分之一。而且，在SRY在促成原始性腺向睾丸，或当SRY缺失、原始性腺向卵巢发育的过程中，还需要很多其他基因的促进或抑制作用，任何相关基因的突变都可能影响性腺的正常发育，继而影响内外生殖器的成形。

雄激素的合成从原材料胆固醇到终产物睾丸酮的形成是多个酶促反应、环环相扣的结果，如同汽车生产流水线一样。任何一个参与合成的酶的活性(功能)部分或全部的缺失，或雄激素在空间(不同细胞)、时间(胚胎发育的时间节点上)合成的异常，均可影响生殖器的正常发育。

雄激素要发挥效应必须先和雄激素受体结合，雄激素受体的缺失或功能减退，使得染色体性别46，XY，有睾丸、有高水平的雄激素，但外生殖器是女性，有阴道，有乳房发育，只是无子宫输卵管，临床称为雄激素不敏感综合症,发病率约为十万分之4.1。

肾脏上方有一小腺体称为肾上腺。肾上腺也可产生小量雄激素。孕期雄激素还可是医源性的。胚胎体内性激素等一系列因素的影响可致外生殖器发育偏离正常转道而模棱两可导致出生时性别的认定出错，且多被认定是女孩。

可见从基因到生殖器的形成，如同人体其他器官，如脑和心脏的发育，是多个基因,包括活化基因与抑制基因,在时间和空间上精细调控的结果，是亿万年进化不断修正、优化的结果。佛经说，得生为人难，至真至理。打量一下自己，为这亿万年造就的精致而骄傲、自豪和感激吧! 大音无声，大象无形。越是好的，越感觉不到其存在，更不知后面的精细与复杂。

虽然，从基因到生物学性别各个环节都可能出问题，但现代医学的发展，确诊体内外生殖器到底出了什么问题，病因在哪里，激素、蛋白质有什么改变、染色体结构的完整性和基因有无突变，远比评判我在申报波马时如果选择NON-BINARY应不应该、对与错，更简单、直接和准确。在课堂上，在诊室，关起门来，都不难做出正确的判断。但若把门打开，有了资本、权、荣誉和政治等多因素的影响，就如透过裹着身子的层层布料与装饰去判定性别，简单的医学问题就被林子上萧瑟的秋风团得变了样，一川合唱《Ode to Joy》的七彩，裸成僵硬刺向天空的棍子集，怒目圆睁，嗜血狰狞。

很多研究表明，在性器官发育中起关键作用的雄激素也是决定运动员”体质”与比赛成绩的重要因素。雄激素影响肌肉的体积、收缩强度、对氧、能量的利用效率，骨骼的强度、心血管的功能乃至心态和情感。德国一项研究表明雄激素能显著提高比赛成绩，特别是力量型项目的女性运动员, 不使用雄激素药物，鲜有获胜的机会(https://doi.org/10.1136/bjsports-2017-097792)。.

因科学研究的方式不一，与市场的关系不一，不是所有的科学研究都是对客观实在同质的客观反映，更何况有时是盲人摸象。也许能看到雄激素水平与体育竞技状态与成绩无关的科学研究，也有生物女体内雄激素高出女性群体的三个标准差以上。但比赛按生物学性别分类，还是有科学依据的。

“报什么比赛?”

“拳击。”

“性别？”

“还用问吗？”

登记官侧身瞄了一眼，裙子是不能再短了。

“女的？”

“女的。”

“但怎么看都有点像个男的？” 她嘀咕着，但只能在心里，被人听见可能会丢了饭碗的。

“送去让颜大夫检查一下?” 念头只是一闪，那也不行，她想起来了。脱衣体验，被认为是“invasive and humiliating”。

“xx的，我上次去做心脏冠脉造影，脱得光光的，还在大腿根部被插进去几根管子，我怎么没抱怨invasive and humiliating? 我一样期待公平、公正。 ”

登记官深吸了几口气，“你的雄激素化验报告呢？”